2.12.2020

Migreenidiagnoosin saaminen viivästyy monilla potilailla

Migreenin hoito voidaan Suomessa toteuttaa perusterveydenhuollossa, vaikka osa potilaista vaatii neurologin konsultaation. Diagnoosin saaminen kuitenkin viivästyy monen potilaan kohdalla. Oikean hoidon saamiseen liittyy monia esteitä, ja osaltaan diagnosointiin ja hoitoon liittyy myös se, onko potilaalla kohtauksittainen vai krooninen migreeni. Diagnoosin viivästymisen ehkäisyyn voitaisiin vaikuttaa muun muassa koulutusta ja tietoa lisäämällä.

Potilaat eivät aina hae apua päänsärkyoireisiinsa heti. Monet potilaat taas hakevat toistuvasti apua terveyskeskuslääkärin vastaanotolta, vaikka se ei ole aina riittävä ratkaisu. Eräässä poikittaisessa havaintotutkimuksessa kävi ilmi, että ennen erikoislääkärin konsultaatiota, potilaille oli tehty useita tutkimuksia, kuten verikokeita, tomografia ja magneettikuvaus. Tutkimuksen mukaan tarpeettomat tutkimukset perusterveydenhuollossa saattavat viivästyttää oikeaan diagnoosiin pääsyä.1

Suurin osa migreenipotilaista voidaan hoitaa terveyskeskuksessa; silti siitä saattaa aiheutua diagnoosin viivästymisen lisäksi ylimääräisiä, tarpeettomia kuluja, jos oireita ei saada kuriin. Jo pelkät lisääntyneet vastaanottomaksut kerryttävät kuluja ja vievät resursseja.2

Diagnoosi pohjautuu oirehistoriaan ja vakavien syiden poissulkemiseen

Päänsärky on toisella sijalla toimintakyvyttömyyttä aiheuttavien sairaustilojen listalla. Tulos perustuu vuonna 2017 tehtyyn tutkimukseen, jossa arvioitiin eri sairauksien aiheuttamaa taakkaa.3 Lisäksi, päänsärkyyn apua hakevista potilaista 45 prosenttia kokee päivittäistä tai lähes päivittäistä päänsärkyä.4 Krooninen migreeni saattaa siis olla alidiagnosoitu sairaus, mutta luvut voivat viitata myös siihen, että diagnoosiin perustuvaa hoitoa ei ole pystytty tarjoamaan tai sitä ei ole ollut saatavilla.

Potilaiden diagnosoinnissa tulisi ensin tunnistaa, onko kyseessä ensisijainen vai toissijainen päänsärky. Euroopan päänsärky-yhdistys (European Headache Federation, EHF) ohjeistaa lääkäreitä tekemään potilaan fyysisen tutkimuksen, kirjaamaan oirehistorian ja tunnistamaan mahdollisen aivohalvauksen, vamman tai sydänkohtauksen riskin. Kuvantamista EHF:n ohjeistus suosittelee vain niille potilaille, joiden päänsärky saattaa johtua taustalla olevasta sairaudesta. Kun päänsäryn vakavat syyt on poissuljettu, potilasta tulisi ohjeistaa pitämään päänsärkypäiväkirjaa ainakin kuukauden ajan, sillä migreenin diagnoosi pohjautuu paljolti oirehistoriaan.5 Päänsärkypäiväkirja on konkreettinen työkalu päänsäryn toistuvuuden ja oireiden omaseurantaan. Sen käyttöä suositellaan myös suomalaisessa migreenin Käypä hoito -suosituksessa.6

Migreenin muodolla on merkitystä

Migreeni on joko kohtauksittaista (episodic migraine, EM) tai kroonista (chronic migraine, CM). Näillä muodoilla on hieman erilaiset oireet ja esiintyminen, ja siten diagnostiset kriteerit ovat myös erilaiset. Tämä taas tekee taudin määrityksestä haasteellista.

Kroonista migreeniä sairastavilla päänsärkyä on merkitsevästi useammin kuin kohtauksittain migreenistä kärsivillä. Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan migreeni on krooninen, kun päänsärkypäiviä on kuukaudessa ainakin 15 ja päänsärky täyttää migreenin kriteerit ainakin kahdeksana päivänä kuukaudessa edeltävän kolmen kuukauden aikana.6

Lääkäreille migreenin muodon tunnistaminen voi olla haasteellista mm. siksi, että potilaan migreeni voi muuttua ajan myötä kohtauksittaisesta krooniseksi ja päinvastoin.7

Amerikkalaisessa CaMEO tutkimuksessa, johon osallistui yli 5400 potilasta, vain 10 prosenttia CM-potilaista sai diagnoosin.8 EM-potilailla tilanne on hieman parempi, mutta heistäkin vain neljäsosa saa oikean diagnoosin ja hoidon.9 Ristiriidat kahden migreenimuodon diagnosoinnissa voivat johtua migreenin vakavuuden eroista tutkimuksiin osallistuneiden potilasryhmien välillä, mutta siitä huolimatta, erityisesti CM-potilaat olisi tunnistettava nykyistä paremmin.8,9

Muita tutkimuksissa havaittuja, migreenin muodosta riippumattomia hoidon esteitä olivat: hoidon tarve silloin kun sitä ei ole saatavilla ja oikean lääkehoidon saaminen.8, 9

Aurallinen migreeni voi nopeuttaa diagnoosia

Jonkin verran näyttöä on saatu siitä, että auran ilmentyminen migreenissä nopeuttaa migreenidiagnoosin saamista. Erään haastattelututkimuksen mukaan potilaat, jotka kokevat aurallisia migreenikohtauksia saavat diagnoosin neljä vuotta aiemmin kuin potilaat, joille ei tule auraoireita.10 Tutkijoiden mukaan tämä voi johtua siitä, että auran kokevat potilaat hakeutuvat viivyttelemättä lääkärin vastaanotolle päänsärkyyn liittyvien neurologisten oireiden takia. Potilaat saattavat hakeutua jopa ensiapuun, sillä auraoireet voivat herättää epäilyksen jostain vakavammasta kuin pelkästä päänsärystä.10 Auraoireet siis näyttävät ohjaavan potilaita ripeästi hoitoon, kun taas auratonta migreeniä hoidetaan pidempään kotikonstein.

Oikean hoidon saamiseen liittyy monia esteitä

Päänsärystä kärsivät potilaat eivät aina hakeudu hoitoon, vaikka tietäisivät, että oireet voitaisiin luokitella migreeniksi. Tämä voi osaltaan johtua siitä, että potilaat olettavat oireiden olevan haitattomia.11 Migreenin itsehoidolla saattaa kuitenkin olla negatiivisia vaikutuksia esimerkiksi työn tehoon ja laatuun, ja itsehoito saattaa estää hoitoon hakeutumista ja siten oikean hoidon saamista.

Sairaalan työntekijöistä koostuneessa tutkimuksessa havaittiin, että päänsärkyoireiden itsehoito oli yleistä ja että erityisesti NSAID-lääkkeiden käyttö oli suosittua, vaikka lääkäri saattaisi migreeniin määrätä ensisijaisesti muita lääkkeitä.14-11 Esimerkiksi Käypä hoito -suosituksessa lievän migreenin hoidoksi ehdotetaan ensimmäisiin kohtauksiin parasetamolia.6

Naiset ovat miehiä hieman paremmassa asemassa, sillä lääkärit diagnosoivat migreenin useammin naisilla useammin kuin miehillä. Tämä voi johtua yksinkertaisesti siitä, että naiset hakeutuvat miehiä useammin ja nopeammin hoitoon, tai toisaalta siitä, että lääkärit tietävät migreenin olevan yleisempää naisilla kuin miehillä.9

Toisinaan taas lääkärit saattavat käyttää turhia resursseja esimerkiksi tutkimuksiin1, yrittäessään rauhoittaa ja vakuutella potilaita.12 Monet lääkärit ovat syystäkin tyytyväisiä antamaansa hoitoon, mutta on myös niitä, jotka tarpeettomasti antavat lähetteitä lisätutkimuksiin ja erikoissairaanhoitoon lievittääkseen omaa epävarmuuttaan ja potilaan ahdistusta.12

Liitännäissairaudet sekoittavat taudin määritystä entisestään. Monilla migreenipotilailla  oikea diagnoosi ja asianmukaisen hoidon saaminen viivästyy juuri liitännäissairauksien takia, joita ovat mm. sydän- ja verisuonitaudit, mielenterveyshäiriöt, epilepsia ja astma.13 Kaikilla näillä taudeilla on oma, yksilöllinen yhteys migreeniin. Esimerkiksi masennus saattaa lisätä migreenin kroonistumisen riskiä ja vaikeuttaa siten diagnosointia.14

Lääkäripula voi vaikuttaa myös päänsärkypotilaiden hoitoon

Päänsärkypotilaiden ensimmäinen hoitokontakti on usein terveyskeskuslääkäri tai apteekin ammattilainen. Yleensä migreeni- ja päänsärkypotilaat voidaan tutkia ja hoitaa perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa.6 Toisinaan tarvitaan erikoislääkärin konsultaatiota, ja Suomessa potilaat voivat hakeutua myös yksityisneurologin hoitoon.

Maailmanlaajuinen neurologivaje15 vaivaa kuitenkin myös Suomea. Lääkärivajeessa on aina ollut paljon alueellista hajontaa, ja aiemmin alueellinen epätasa-arvo on koskenut eniten syrjäisiä seutuja, mutta nyt lääkäripula on levinnyt myös suuriin kaupunkeihin.16 Eniten vajetta on päivystyksessä ja psykiatriassa, mutta neurologia on myös listan kärkipäässä.16 Lisäksi on hyvä huomioida, että Suomessa erikoislääkäritiheys on selvästi Pohjoismaiden alhaisin. Hoitoonpääsy tai pitkät odotusajat lääkärivajeen takia saattavat olla yhtenä syynä diagnoosin viivästymiseen ja tehokkaan hoidon saamiseen.

Tiedon lisääminen on osa ratkaisua

Jotta migreenin diagnosoinnin ja parhaan mahdollisen hoidon välinen rako saataisiin paikattua, pitää huomio kiinnittää myös potilaan ja lääkärin välillä vallitsevaan suhteeseen ja heidän tarpeisiinsa ja odotuksiinsa. Pitkät jonotusajat, erikoislääkärille pääsyn vaikeus, sukupuolien välinen epäsuhta, liitännäissairaudet ja muut esteet voivat kaikki vaikuttaa migreenin diagnoosin viivästymiseen.16 ,1,7,10 Koulutuksen ja lisätiedon avulla sekä lääkärit että potilaat voivat edesauttaa siihen, että migreenin diagnoosi voidaan tehdä ajoissa eikä potilaiden tarvitse odottaa oikeaa diagnoosia liian kauan.8

AJO-FI-00069-11-2020

 

  1. Peres MFP, Swerts DB, de Oliveira AB, Silva-Neto RP. Migraine patients’ journey until a tertiary headache center: an observational study. J Headache Pain 2019;20(1):88.
  2. Elston Lafata J, Moon C, Leotta C, Kolodner K, Poisson L, Lipton RB. The medical care utilization and costs associated with migraine headache. J Gen Intern Med 2004;19(10):1005–12.
  3. James SL, Abate D, Abate KH, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018;392(10159):1789–858.
  4. Diener H-C, Solbach K, Holle D, Gaul C. Integrated care for chronic migraine patients: epidemiology, burden, diagnosis and treatment options. Clin Med 2015;15(4):344.
  5. Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, et al. Aids to management of headache disorders in primary care (2nd edition): on behalf of the European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. J Headache Pain 2019;20(1):57.
  6. Migreeni. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 9.11.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  7. Serrano D, Lipton RB, Scher AI, et al. Fluctuations in episodic and chronic migraine status over the course of 1 year: implications for diagnosis, treatment and clinical trial design. J Headache Pain 2017;18(1):101.
  8. Dodick DW, Loder EW, Manack Adams A, et al. Assessing barriers to chronic migraine consultation, diagnosis, and treatment: results from the chronic migraine epidemiology and outcomes (CaMEO) study. Headache J Head Face Pain 2016;56(5):821–34.
  9. Lipton RB, Serrano D, Holland S, Fanning KM, Reed ML, Buse DC. Barriers to the diagnosis and treatment of migraine: effects of sex, income, and headache features. Headache J Head Face Pain 2013;53(1):81–92.
  10. Viticchi G, Bartolini M, Falsetti L, et al. Diagnostic delay in migraine with aura. Neurol Sci 2013;34(1):141–2.
  11. Viticchi G, Falsetti L, Bartolini M, et al. Migraine: incorrect self-management for a disabling disease. Neurol Int 2018;10(1).
  12. Morgan M, Jenkins L, Ridsdale L. Patient pressure for referral for headache: a qualitative study of GPs’ referral behaviour. Br J Gen Pract 2007;57(534):29–35.
  13. Wang S-J, Fuh J-L, Chen P-K. Comorbidities of migraine. Front Neurol 2010;1:16.
  14. Ashina S, Serrano D, Lipton RB, et al. Depression and risk of transformation of episodic to chronic migraine. J Headache Pain 2012;13(8):615–24.
  15. Burton A. How do we fix the shortage of neurologists? Lancet Neurol 2018;17(6):502–3.
  16. Lääkäripula pahenee edelleen. Kuntatyönantajalehti, 2020 (viitattu 9.11.2020) Saatavilla internetissä: https://www.kuntatyonantajalehti.fi/2020/2/laakaripula-pahenee-edelleen

Kari Alhainen

Country Medical Manager, Teva Finland Oy