Migreenin hoito

Migreenin hoito voidaan jakaa lääkkeettömään hoitoon sekä kohtaus- ja estolääkkeisiin. Lääkehoito on aina tasapainoilua lääkkeen tehon, haittojen ja lääkeaineinteraktioiden välillä.

Potilas hyötyy jokaisesta hoitomuodosta maksimaalisesti, jos hoidon seuranta paranee. Tässä on yksi keskeinen kehityskohde suomalaisen migreenipotilaan hoitopolussa.

Kuva 1. Migreenin hoitomuodot. 01

Lääkkeetön hoito kuuluu aina migreenin kokonaisvaltaiseen hoitoon. Etenkin kroonisessa migreenissä lääkkeettömän hoidon merkitys on keskeinen, sillä kohtauslääkkeiden liikakäyttö on yksi kroonistumisen riskitekijöistä. Migreenin hoidon perusta on oikea diagnoosi ja luottamuksellinen hoitosuhde. Kokonaisvaltaisessa hoidossa korostuvat potilasohjaus, liitännäissairauksien huomiointi ja migreeniä voimistavien tekijöiden välttäminen.

Migreenin lääkehoito näyttää etenevän hyppäyksittäin.  Nimenomaan migreenin hoitoon suunnitellut triptaanit, mAbit, gepantit ja ditaanit ovat olleet edistysaskelista pisimpiä. Kunkin vaikutusmekanismi on tuonut oman lukunsa migreenin patofysiologiaan.

Taulukko 1. Migreenin hoidon kehitys. 5-HT =serotoniini, mAb=monoklonaalinen vasta-aine, gepant=CGRP-antagonisti

Taulukko 1. Migreenin hoidon kehitys. 5-HT =serotoniini, mAb=monoklonaalinen vasta-aine, gepant=CGRP-antagonisti

1990-luku	5-HT1B/D –agonistit (Triptaanit)
2010-luku	5-HT1F –agonistit (Ditaanit) CGRP-reitin vasta-aineet (mAbit, gepantit)

 

Migreenin kohtaushoito

Mikäli migreenikohtaukset heikentävät toimintakykyä, lääkehoito on suositeltavaa. Käytännössä jokainen migreenipotilas tarvitsee kohtauslääkitystä ainakin ajoittain. Kohtaushoidon tavoite on kivuttomuus kahdessa tunnissa ja 24 tunnin hoitovaste. Triptaanit tehoavat yleensä nopeimmin, mutta myös tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli ovat lumetta parempia ja kokeilun arvoisia. Pahoinvointilääke metoklopramidi voi terästää niin parasetamolin, tulehduskipulääkkeen kuin triptaaninkin tehoa.

Taulukko 2. Kohtaushoitolääkkeet. 01

Parasetamoli	NSAID
Triptaani	Triptaani + NSAID
Tarvittaessa metoklopramidi

NSAID = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs = tuehduskipulääke

Se miten lääke otetaan, on myös merkityksellistä. Migreenilääke otetaan useimmiten suun kautta, mutta nenäsuihke, peräpuikko tai pistos ihon alle ovat osalle potilaista parempia vaihtoehtoja. Hoidon pitää olla yksilöllistä, yksi tapa sopii yhdelle, toinen toiselle. Lääkevaste vaihtelee myös potilaasta toiseen ja parhaan valmisteen jokaiselle potilaalle löytää vain kokeilemalla.

Parasta etsittäessä hyvä toimintasuunnitelma on edetä järjestyksessä: parasetamoli, tulehduskipulääke, triptaani, kombinaatio triptaani + NSAID (esim. naprokseeni + sumatriptaani). Hoidon tavoite on kivuttomuus 2 tunnissa. Pahoinvointilääkkeen (metoklopramidi) lisääminen sopii kaikille portaille. Kun sopiva lääke löytyy, jäädään tälle portaalle. Näin vältetään sekä tehottoman että liiallisen lääkityksen käyttö.

Taulukko 3. Kohtauslääkkeiden portaittainen toimintasuunnitelma.

Porras 1	Paracetamoli	Tarvittaessa Metoklopramidi
Porras 2	Tulehduskipulääke (NSAID)
Porras 3	Triptaani
Porras 4	Triptaani+NSAID

 

Kohtauslääkkeiden hyöty-haittasuhde

Lääkkeestä saatava hyöty määräytyy myös haittavaikutusten perusteella. Haitat vaihtelevat lääkeryhmästä toiseen. Kaikilla migreenilääkkeillä on omat heikkoutensa. Parhaiten sopiva löytyy vain kokeilemalla. Vasta-aiheet on aina syytä huomioida.

Taulukko 4. Migreenin kohtauslääkkeiden interaktioita, haittoja ja vasta-aiheita

Lääkeryhmä	Mahdollisia lääkeaineinteraktioita  päänsärkyä hoidettaessa	Yleisimmät haittavaikutukset	Keskeiset vasta-aiheet
Triptaani (po)	Lämmön tunne, kiristys, epämukavuus rintakehällä, niskassa, päässä; pahoinvointi, väsymys	Rintakehän paineen tuntu	Sepelvaltimotauti, aivohaverit, hoitamaton verenpainetauti, katkokävely (raajaiskemia)
Parasetamoli (po)	Varfariini (verenvuoto)	Ihottuma (harvoin), pahoinvointi	Aktiivi maksasairaus tai maksan vajaatoiminta
Tulehduskipulääke (po)	Verenohennuslääkitys (verenvuoto) Kandesartaani (munuaisfunktion heikentyminen)	Vatsaärsytys	Vakava yliherkkyysreaktio toiselle tulehduskipulääkkeelle, akuutti verenvuoto
Gepantit (po)	Maksan CYP3A4-reittiä käyttävät lääkkeet	Suun kuivuus, huimaus, pahoinvointi, ummetus	Vahvojen CYP3A4-estäjien samanaikainen käyttö
Ditaanit (Lasmiditaani po)	Serotonergiset lääkkeet kuten Triptaanit (serotoniinioireyhtymä)	Huimaus, väsymys, ihon pistely, uneliaisuus, pahoinvointi, (lihasheikkous) heikentynyt kyky ajaa autoa	Allergia lääkevalmisteelle Autolla ajokielto 8 tunnin ajan lääkkeen otosta

Yliherkkyys lääkeaineelle on vasta-aihe jokaisen lääkeryhmän kohdalla.2 po = suun kautta, MAO = monoamiinioksidaasin estäjä, mAb = monoklonaalinen vasta-aine; lähde: UpToDate.com – Drug information

Suositeltava tapa on laatia vara- ja hätäsuunnitelmat tilanteisiin, joissa peruslääke ei toimi. Lääkkeenottoreitin merkitys kasvaa varalääkettä etsittäessä. Yli 3 päivää kestänyt kohtaus (status migrenosus) katkeaa usein vasta laskimoon annettavilla lääkkeillä päivystyspoliklinikalla. Hätälääke on viimeinen yritys välttää päivystykseen joutuminen ja hoitaa kohtaus kotona. Kun kaikki kotikonstit on käyty läpi, päivystys on paras vaihtoehto. Näin vältetään kyseiseen kohtaukseen tehottomien lääkkeiden turha käyttö.

1. Kohtauslääke: parasetamoli, NSAID, triptaani (+ metoklopramidi)
2. Varalääke: esim. tsolmitriptaani nenäsuihke, sumatriptaani-pistos Lääkeyhdistelmä: triptaani + NSAID (+ metoklopramidi)
3. Hätälääke: esim. lääkeyhdistelmä: triptaani pistos + NSAID + parasetamoli + proklooriperatsiini + diatsepaami 5 – 10 mg

Voimakkaan pahoinvoinnin hoito

Tietyt migreenin piirteet vaativat erityistoimia. Voimakas pahoinvointi vaatii nopeutta. Sumatriptaanipiikki ihon alle sopii näihin tilanteisiin, se on nopein ja tehokkain triptaanivalmiste. Nenäsuihke tai peräpuikko ovat myös varteenotettavia vaihtoehtoja. Suussa sulavan valmisteen (tsolmitriptaani tai ritsatriptaani) voi ottaa helposti ja nopeasti ilman vettä. Pahoinvointilääke metoklopramidin käyttöä ei pidä myöskään unohtaa.

• Sumatriptaani-piikki (injektio ihon alle)
• Metoklopramidi
• Tsolmitriptaani tai sumatriptaani nenäsuihke
• Sumatriptaani-peräpuikko

Pitkien kohtausten ja kuukautismigrenin hoito

Poikkeavan pitkiin kohtauksiin (1 – 3 vuorokautta) sopii triptaanin ja pitkävaikutteisen naprokseenin yhdistelmä. Tällainen tilanne on usein kuukautisten aikaan. Pitkän puoliintumisajan frovatriptaani on niin ikään kokeilun arvoinen.

Nopean kivun lievitykseen

Migreenipäänsärky voi harvakseltaan alkaa myös hyvin nopeasti, muutamassa minuutissa (ns. ”crush migraine”). Pistos ihon alle tai nenäsuihke on näissä tilanteissa tablettia parempi hoitovaihtoehto. Sekundaarisen päänsäryn mahdollisuus pitää niin ikään muistaa ja tarvittaessa poissulkea. Estolääkityskin voi rauhoittaa kohtausten alkunopeutta.

• Sumatriptaani-piikki (injektio ihon alle)
• Sumatriptaaninenäsuihke
• Tsomitriptaaninenäsuihke
• Sekundaarisen päänsäryn poissulku
• Estolääkitys

Migreeniauran hoito

Aurallisia migreenikohtauksia hoidetaan samalla lailla kuin auratonta, lukuun ottamatta se, että triptaaneja ei suositella auran aikana otettaviksi. Estohoitoon käytetään mm. kandesartaania ja topiramaattia. Migreeniauran itsensä hoitoon ei ole näyttöön perustuvaa hoitoa. Nopeavaikutteista tulehduskipulääkettä (esim. deksketoprofeeni) voi kokeilla auran kestoa lyhentämään ja lamotrigiinilääkitystä aurafrekvenssiä harventamaan. Pitkittyneisiin auraoireisiin on kokeiltu vaihtelevalla menestyksellä valproaattia laskimoon annosteltuna.

• Lamotrigiini
• Deksketoprofeeni oraaliliuos
• Kandesartaani
• Topiramaatti

Pitkittyneen migreenikohtauksen (status migrainosuksen) hoito

Yli 3 vuorokautta kestänyttä migreenikohtausta kutsutaan status migrainosukseksi. Sen hoitoon ei ole olemassa kattavasti tutkittua näyttöön perustuvaa hoitoa.

Status migrainosuksen hoidossa laskimoon annosteltava tulehduskipulääke on useimmiten käytetty vaihtoehto. Muita mahdollisuuksia ovat Färkkilän tippa (indometasiini + hydrokortisoni + nesteytys), valproaatti, haloperidoli, magnesium ja dehydroergotamiini.  Lääkevaste vaihtelee ja jokaisella päivystyspisteellä on omat suosikkinsa. Jos tietty lääkitys osoittautuu potilaan kohdalla tehokkaaksi, sitä on syytä käyttää jatkossakin. Hoidossa on keskeistä myös nesteytys ja pahoinvointilääkitys (Metoklopramidi 10 mg laskimoon).

Taulukko 5. Pitkittyneen migreenikohtauksen (status migrainosuksen) hoito.

Hoito	Annostelu
Tulehduskipulääke laskimoon annettuna	NSAID / 100 ml NaCl0.9  ≥30 min. aikana
Färkkilän tippa laskimoon annettuna	Indometasiini 200 mg/1 000 ml + Hydrokortisoni 500 mg/1 000 ml (nesteytys NaCl0.9, G5 tai Perusliuos-K), 12 tunnin aikana
Valproaatti laskimoon annettuna	Valproaatti 750 (250 – 1 000) mg hitaasti (esim. 500 mg 5 min aikana tai n. 100 mg 5 min välein, kunnes vaste saavutetaan
Haloperidoli lihakseen tai laskimoon annettuna	Haloperidoli 5 mg – HUOM! Riski sydämen QT-ajan pitkittymisestä!
Magnesium laskimoon annettuna	2,46 g MgSO4 / 100 ml NaCl0.9  n. 5 – 6 minuutin aikana, annoksen voi tarvittaessa toistaa (viite: neurologí Matti Ilmavirta, Päänsärkylehti 2/2013)
Dehydroergotamiini lihakseen annettuna (erikoislupavalmiste)	DHE 1 mg  + Metoklopramidi 10 mg  (+ harkinnan mukaan Deksametasoni 10 mg lihakseen)
Dehydroergotamiini laskimoon annettuna (erikoislupavalmiste)	DHE 0.5 mg + Metoklopramidi 10 mg, tarvittaessa toistetusti, jos ei vastetta 30 minuutissa

NSAID = Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, esim. Ketoprofeeni 100 mg, Diklofenaakki 75 mg, Ketorolaakki 30 mg, DHE = Dehydroergotamiini; 2,46 g MgSO4  = 1 ampulli (= 10 ml) Addex-Magnesiumsulfaatti 246 mg/ml infuusiokonsentraattia

Migreenin estohoito

Migreenin estohoito on tarpeen, kun migreenikohtauksia on kerran viikossa tai useammin. Migreenipäiviä on tällöin n. 4 – 8 kuukaudessa. Estolääkitys on paikallaan myös, jos kohtauslääkkeet ovat tehottomia, vasta-aiheisia tai aiheuttavat merkittäviä haittavaikutuksia. Tietyissä poikkeustilanteissa, kuten hemiplegisessä migreenissä, estohoidon tarve harkitaan tapauskohtaisesti ja se voidaan aloittaa tavanomaista herkemmin.

Taulukko 6. Estohoitolääkkeet. 01

Beetasalpaaja Kandesartaani	Topiramaatti Valproaatti
Amitriptyliini Nortriptyliini Venlafaksiini	Botuliinitoksiini

Ensimmäisen estolääkkeen valintaan vaikuttaa useita tekijöitä, kuten teho, haitat ja migreenin liitännäissairaudet.  Beetasalpaajat, kandesartaani ja amitriptyliini kuuluvat ensilinjan lääkkeisiin. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja annosta nostetaan asteittain tehoa ja haittavaikutuksia seuraten. Nyrkkisääntönä voidaan pitää sitä, että suun kautta otettavat estolääkkeet alkava tehota 1,5 – 3 kuukaudessa ja maksimiteho saavutetaan 4 – 6 kuukaudessa. Botuliinitoksiinin teho on osoitettu migreenipotilailla, joilla päänsärkypäiviä on enemmän kuin 15 kuukaudessa.

Tauluko 7. Estohoitolääkkeen valintaan vaikuttavat tekijät.

Kliininen tilanne	Ensisijainen suositus	Vaihtoehto
Ensimmäinen estohoitolääke	Kandesartaani, propranololi, metoprololi	Amitriptyliini, nortriptyliini
Vähän sivuvaikutuksia aiheuttava vaihtoehto	Kandesartaani, lisinopriili	Magnesium, riboflaviini, koentsyymi Q10
Tehokas vaihtoehto, jos sivuvaikutukset eivät estä annoksen nostoa	Topiramaatti	Valproaatti (ei mielellään naispotilaille)
Migreenin ja tensiopäänsäryn yhdistelmä	Amitriptyliini	Nortriptyliini
Auravoittoinen migreeni	Lamotriigiini	Topiramaatti, valproaatti
Migreeni ja verenpainetauti	Kandesartaani, propranololi	Metoprololi, lisinopriili
Migreeni ja matala verenpaine	Amitriptyliini	Topiramaatti
Migreeni ja ylipaino	Topiramaatti	Kandesartaani
Migreeni ja masennus	Amitriptyliini	Nortriptyliini, venlafaksiini
Migreeni raskauden aikana	Magnesium, propranololi, metoprololi	Amitriptyliini (nortriptyliini)
Migreeni imetyksen aikana	Magnesium, propranololi, metoprololi	Amitriptyliini (nortriptyliini)
Krooninen migreeni	Botuliinitoksiini	Topiramaatti

Biologiset estohoidot

Jos kahdella eri valmisteella ei saavuteta toivottua tehoa, ne ovat vasta-aiheisia tai aiheuttavat merkittäviä haittoja, harkitaan hoitoa CGRP-reitin vasta-aineella (mAbeilla). Näistä ihonalaisesti pistettävät fremanetsumabi, galkanetsumabi ja i.v. infuusiona annettava eptinetsumabi ovat itse CGRP-peptidin vasta-aineita, erenumabi CGRP-reseptorin vasta-aine. Uusimpina CGRP-reitin kautta vaikuttavina valmisteina ovat suun kautta otettavat rimegepantti ja atogepantti, jotka ovat CGRP-reseptorin vasta-aineita. Rimegepanttia voidaan käyttää episodisen migreenin estohoidon lisäksi myös migreenin kohtaushoitoon.

Kuva 2. Kelan korvattavuusperusteet (3007) mAb:eille. 02

mAbien käyttö edellyttää käytännössä KELAn myöntämää korvausoikeutta. Se myönnetään erenumabille, fremanetsumabille, galkanetsumabille, eptinetsumabille, rimegepantille (episodinen migreeni) sekä atogepantille jos potilaalla on keskimäärin ainakin 8 migreenipäivää kuukaudessa ja vähintään kaksi aiempaa estolääkettä on osoittautunut tehottomiksi, tai ne ovat vasta-aiheisia tai huonosti siedettyjä.

Oikeutta korvattavuuteen haetaan neurologin laatimalla lääkärinlausunto B:lla. Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla 6 kuukaudeksi. Hoidon teho arvioidaan ensimmäisen kerran 3 kuukauden hoidon jälkeen. Jatkokorvausoikeus voidaan myöntää ensimmäisellä kerralla, jos migreenipäivien määrä hoitoviikoilla 9 – 12 on vähentynyt vähintään puoleen lähtötilanteesta. Myös korvattavuuden jatkoa haetaan neurologin B-lausunnolla. Jatko-oikeus voidaan myöntää enintään 2 vuodeksi.

Tämän jälkeen korvausoikeus myönnetään, jos migreenipäivien määrä kuukaudessa on edelleen puolet vähemmän kuin lähtötilanteessa. Nyt korvattavuuteen hyväksytään myös muun potilasta hoitavan lääkärin kuin neurologin antama lausunto. Korvattavuuden kriteerit eptinetsumabille, erenumabille, fremanetsumabille, galkanetsumabille, eptinetsumabille  sekä rimegepantille (episodinen migreeni) ja atogepantille ovat samat.

Estolääkkeiden hyöty-haittasuhteet

Lääkehoito on aina tasapainoilua lääkkeen tehon, haittojen ja lääkeaineinteraktioiden välillä. CGRP-reitin vasta-aineilla, kandesartaanilla ja botuliinitoksiinilla hyöty-haitta -suhde on erityisen suotuisa.

Taulukko 8. Migreenin estolääkitykset etuja ja haittoja.

Lääkeryhmä	Edut	Lääkeaineinteraktiot	Haittavaikutuksia	Keskeiset vasta-aiheet
Amitriptyliini	Hoitaa myös tensiopäänsärkyä ja uniongelmia	Topiramaatti (keskushermostolama)	Väsymys, suun kuivuminen, painon nousu, näön sumentuminen, ummetus	MAO-estäjien käyttö
Beetasalpaajat	Propranololi laajasti tutkittu	Kandesartaani (verenpaineen lasku)	Huimaus ylösnoustessa, väsymys, fyysisen suorituskyvyn ja sydämen lyöntitiheyden lasku	Merkittävä sydämen hidaslyöntisyys (bradykardia) tai johtumishäiriö
Kandesartaani	Vähän haittoja, ei heikennä fyysistä suorituskykyä	Tulehduskipulääkkeet (munuaisfunktion heikentyminen)	Verenpaineen lasku, huimaus	Yhteiskäyttö reniinin estäjien kanssa
Topiramaatti	Tehokas	Amitriptyliini (keskushermostolama) Ehkäisyvalmisteet (tehon lasku)	Tuntohäiriöt, muistin ja sanojen löytämisen ongelmat, laihtuminen	Munuaiskivitauti
Botuliinitoksiini	Hyvin vähän haittoja, tehoaa krooniseen migreeniin	Lihasrelaksantit (lihasheikkous)	Pistospaikan kipu, lihaskipu, niskan lihasten heikkous	Allergia lääkevalmisteelle, Neuromuskulaaritaudit kuten Myasthenia Gravis
mAbs	Tehokkaita, vähän haittoja	Ei interaktioita	Pistospaikkareaktiot, ummetus	Yliherkkyys
Gepantit	Vähän haittoja (rimegepantti), lyhyt puoliintumisaika (raskauden suunnittelu)	Interaktiot CYP3A4-reitin kautta metaboloituvien valmisteiden kanssa	Ruoansulatuskanavan haitat (pahoinvointi, ummetus)	Voimakkaiden CYP3A4-estäjien samanaikainen käyttö

Yliherkkyys lääkeaineelle on vasta-aihe jokaisen lääkeryhmän kohdalla, po = suun kautta, MAO = monoamiinioksidaasin estäjä, mAb = monoklonaalinen vasta-aine; UpToDate.com Drug information

Lukuisissa lääketutkimuksissa mAb-hoidon hyöty lumeeseen verraten on ollut suuruusluokkaa 1 – 3 päivää kuukaudessa. Kuukauden ”tyhjät” päivät vähenevät merkittävästi. Vuotuinen hyöty on tämän perusteella 1/2 – 1 kuukautta migreenitöntä aikaa lumeeseen verrattuna ja absoluuttinen hyöty 1 – 2 kuukautta, kun verrataan aikaan ennen mAbia.

AJO-FI-00582-11-2024